O setor de saúde suplementar brasileiro vive um paradoxo. Em 2025, a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares fechou em 81,5%, o menor índice desde 2020. E mesmo assim, 45% das operadoras de pequeno e médio porte encerraram o ano com prejuízo operacional — proporção que chega a 50% entre as de pequeno porte —, conforme levantamento da Abramge.

O problema é que a gestão de custos assistenciais vai muito além de monitorar o índice de sinistralidade. Há vazamentos estruturais que consomem receita silenciosamente e que a maioria das operadoras ainda não consegue identificar com precisão. Saber onde estão essas perdas é o primeiro passo para revertê-las.

Quando o índice melhora, mas o caixa não acompanha

A queda da sinistralidade nos últimos anos foi impulsionada, em grande parte, pela recomposição das mensalidades em ritmo superior à variação das despesas assistenciais, não necessariamente por uma gestão mais eficiente do cuidado. Isso significa que a melhora é frágil: qualquer pressão sobre os custos clínicos pode reverter o cenário rapidamente.

Operadoras que dependem exclusivamente do reajuste para equilibrar as contas estão expostas a um risco crônico. A sustentabilidade de longo prazo exige identificar e atacar os focos reais de ineficiência assistencial e eles são mais previsíveis do que parecem.

O pronto-socorro como porta errada de entrada

O uso inadequado do pronto-socorro é um dos maiores vetores de custo no sistema de saúde suplementar. Quando o beneficiário não tem acesso fácil a uma consulta médica de baixa complexidade, ele busca a emergência, mesmo para quadros que poderiam ser resolvidos em outro nível de atenção.

O impacto financeiro é expressivo. Uma teleconsulta custa uma fração do que representa uma ida ao pronto-socorro, e essa diferença se multiplica quando se considera o volume de atendimentos de uma carteira inteira ao longo de um ano. Cada beneficiário que busca a emergência para um quadro que poderia ser resolvido digitalmente representa um custo que a operadora absorve sem necessidade. 

A ANS reconhece o problema: análises internas da agência apontam lacunas significativas na longitudinalidade e coordenação do cuidado de beneficiários com doenças crônicas, especialmente hipertensão e diabetes, o que repercute diretamente na ampliação do uso inadequado do pronto-atendimento. Sem um primeiro contato resolutivo e acessível, o caminho padrão do beneficiário é sempre o mais caro.

Internações que não deveriam acontecer

Análises do setor apontam que uma parcela relevante das internações hospitalares poderia ser evitada com atenção primária funcionando de forma efetiva — incluindo readmissões precoces que ocorrem quando a transição entre o cuidado hospitalar e o acompanhamento ambulatorial é inadequada ou inexistente. 

O conceito de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), desenvolvido pelo Ministério da Saúde, reforça essa realidade: trata-se de um conjunto de diagnósticos para os quais ações efetivas no primeiro nível de cuidado reduziriam o risco de hospitalização. Quando esse primeiro nível falha, ou simplesmente não existe, a internação se torna inevitável e cara.

Esse é o ciclo que a gestão de custos assistenciais precisa interromper: condições crônicas não monitoradas que evoluem para complicações agudas, que geram internações de alto custo, que pressionam a sinistralidade e resultam em reajustes que afastam beneficiários.

A ausência de dados como fator de risco financeiro

Gerir uma carteira de beneficiários sem informação clínica estruturada é como administrar um portfólio financeiro sem dados de mercado. A operadora reage ao custo quando ele já aconteceu, em vez de preveni-lo onde ele ainda pode ser evitado.

A falta de coordenação entre os níveis de atenção primário, secundário e terciário, impede que a operadora enxergue o percurso clínico do beneficiário. Sem esse mapa, é impossível identificar quem está em risco de hospitalização, quem está sem acompanhamento para uma condição crônica ou quem está utilizando os serviços de saúde de forma fragmentada e cara.

Investir em gestão hospitalar orientada por dados é uma das alavancas mais eficientes para reduzir o custo médio por beneficiário e aumentar a previsibilidade dos resultados operacionais.

Coordenação assistencial: o que muda quando o primeiro contato é resolutivo

A solução para os vazamentos de custo assistencial não é oferecer telemedicina avulsa. É construir um modelo de coordenação do cuidado, onde o primeiro contato médico organiza o percurso clínico do beneficiário com base na necessidade real, e não no acesso mais conveniente para o sistema.

Quando o beneficiário tem acesso a um médico em minutos via canal digital, a demanda por pronto-socorro presencial cai. Quando esse médico conduz o caso clinicamente e encaminha com critério para o nível de atenção adequado, as internações evitáveis diminuem. E quando as operadoras passam a visualizar esse fluxo com dados, a gestão de custos assistenciais deixa de ser reativa e passa a ser estratégica.

A escala desse modelo já é visível no Brasil: segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), o país registrou mais de 30 milhões de atendimentos remotos em 2023, crescimento de 172% em relação ao período de 2020 a 2022.

doc24: coordenação assistencial com resultados mensuráveis

A doc24 não atua como uma plataforma de consultas isoladas. O modelo foi construído para ser o ponto de entrada do beneficiário no sistema de saúde, organizando o primeiro contato, conduzindo o caso clinicamente e direcionando para o nível de atenção correto com base em necessidade real, não em conveniência de acesso.

Os números traduzem a eficiência do modelo: SLA médio de 6 minutos para o início do atendimento, 94% de resolutividade nas consultas realizadas de forma digital ou online e mais de 13 milhões de consultas entregues. Esses indicadores mostram que é possível resolver a demanda de saúde com qualidade, velocidade e custo muito inferior ao atendimento presencial ou de emergência.

Para operadoras que querem transformar a gestão de custos assistenciais em vantagem competitiva, e não apenas sobreviver ao próximo ciclo de sinistralidade, o caminho começa por estruturar o primeiro contato do beneficiário. Entre em contato com a doc24 e entenda como o modelo pode ser integrado à sua operação.

A gestão de custos assistenciais começa antes da conta chegar

O custo assistencial elevado raramente é resultado de um único fator. Ele é o produto de uma cadeia de decisões clínicas e operacionais que acontecem, ou deixam de acontecer, muito antes da fatura do hospital chegar à operadora.

Investir em coordenação do cuidado, acesso digital resolutivo e visibilidade da carteira não é uma despesa: é a única forma sustentável de controlar o custo assistencial sem depender indefinidamente de reajustes. Operadoras que entendem isso mais cedo constroem carteiras mais saudáveis, beneficiários mais engajados e resultados financeiros mais previsíveis.