Quando uma empresa recebe a notificação de reajuste do seu plano de saúde coletivo, a justificativa quase sempre passa pelo mesmo diagnóstico: sinistralidade elevada. O termo, técnico e por vezes subestimado nas negociações, esconde uma equação que afeta diretamente a viabilidade do contrato para ambos os lados, operadora e contratante. Entender como esse mecanismo funciona deixou de ser diferencial e passou a ser condição básica para quem gerencia benefícios com responsabilidade fiscal.

Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o reajuste médio aplicado aos contratos coletivos de assistência médico-hospitalar foi de 10,76% em 2025, em uma trajetória de desaceleração que já dura três anos consecutivos, em 2023, o índice era de 14,38%. Ainda assim, os contratos de menor porte seguem pressionados: planos com menos de 30 vidas registraram reajuste médio de 14,24% em 2025, quase cinco pontos acima dos contratos maiores. Para empresas contratantes de grupos pequenos, o risco de reajustes elevados por sinistralidade acumulada permanece concreto. 

Como funciona o reajuste por sinistralidade

A sinistralidade é o índice que mede a proporção entre o custo total das despesas assistenciais — internações, consultas, exames, procedimentos — e o valor arrecadado com mensalidades em determinado período. Quando esse percentual ultrapassa o limite definido em contrato, a operadora tem base técnica para aplicar um reajuste adicional ao contratante, além do ajuste anual regular.

Nos planos coletivos empresariais, os contratos geralmente definem um índice de referência, frequentemente em torno de 70% da receita arrecadada. A partir do momento em que os custos assistenciais superam esse patamar, a operadora pode invocar desequilíbrio financeiro e aplicar o reajuste, desde que o comprove com dados reais e respeite a periodicidade mínima de 12 meses desde o último ajuste. É um mecanismo legal, mas que exige transparência e rigor técnico para não se tornar instrumento de abuso.

O que a ANS regula e o que fica fora do seu alcance

Para planos individuais e familiares, a ANS estabelece anualmente um percentual máximo de reajuste. Em maio de 2026, a agência aprovou o índice de 5,11% para o período de maio de 2026 a abril de 2027, o menor já definido pela ANS, com exceção de 2021, quando houve reajuste negativo em razão da pandemia. Para os planos coletivos empresariais com mais de 30 vidas, a agência não define um teto: os percentuais são livremente negociados entre operadora e contratante, o que pode gerar assimetria expressiva nas renovações. 

Em dezembro de 2024, a ANS apresentou uma proposta de novas diretrizes regulatórias que, entre outros pontos, vedava a acumulação de índice financeiro e por sinistralidade em uma mesma cláusula contratual. Na revisão subsequente, a agência reduziu a meta mínima de sinistralidade de referência de 75% para 72%, ajuste que reflete o processo de calibração regulatória ainda em curso. É um sinal claro de que o ambiente regulatório segue em evolução e que a transparência no cálculo de reajuste será cada vez mais exigida. 

Sinistralidade e frequência de uso: métricas que não se confundem

Um equívoco recorrente nas discussões sobre reajuste é tratar sinistralidade e frequência de uso como sinônimos. São métricas distintas, com implicações diferentes para a gestão do plano.

A frequência de uso mede quantas vezes, em média, os beneficiários acessam determinado serviço de saúde em um período — consultas, prontos-socorros, exames diagnósticos. Já a sinistralidade mede o custo total dessas utilizações em relação à receita do contrato. Um grupo pode apresentar alta frequência de uso em serviços de baixo custo e manter o índice dentro do limite contratual. O oposto também ocorre: poucos eventos de alto custo, como internações prolongadas ou procedimentos de alta complexidade, elevam a sinistralidade de forma expressiva sem que a frequência geral de uso seja elevada.

Compreender essa distinção é essencial para que operadoras e empresas identifiquem com precisão os reais drivers de custo e atuem com estratégias direcionadas, não apenas reativas.

O impacto dos reajustes para empresas contratantes

Para as empresas, um reajuste por sinistralidade representa muito mais do que um aumento pontual de custo. Ele pode comprometer o planejamento anual de RH (Recursos Humanos), reduzir a atratividade do pacote de benefícios e gerar tensão na relação com a operadora, especialmente quando falta clareza sobre os dados que embasaram o ajuste. 

Segundo dados da ANS, o reajuste médio dos contratos coletivos foi de 10,76% em 2025 e de 9,9% nos primeiros meses de 2026 — a menor variação em cinco anos, mas ainda mais que o dobro da inflação oficial. Para contratos com menos de 30 vidas, o índice chegou a 13,48% no início de 2026, quase cinco pontos acima dos contratos maiores. 

Empresas com grupos menores carregam risco proporcionalmente maior: um único sinistro de alto custo pode deteriorar o índice de maneira expressiva. Por isso, estratégias estruturadas de gestão da saúde dos colaboradores, que vão além da simples contratação do plano, tornaram-se parte obrigatória da agenda de benefícios corporativos com foco em sustentabilidade financeira.

Primeiro contato e triagem como estratégia de controle

Uma das principais alavancas para reduzir a sinistralidade está no momento inicial do cuidado: o primeiro contato do beneficiário com o sistema de saúde. Quando esse acesso é desestruturado — o colaborador recorre ao pronto-socorro para uma queixa que poderia ser resolvida em teleconsulta —, o custo gerado é desproporcional à necessidade clínica real e impacta diretamente o índice do contrato.

É nesse ponto que a atuação estruturada da doc24 demonstra impacto direto sobre os componentes que compõem o cálculo de reajuste. Por meio de triagem qualificada, orientação clínica e encaminhamento correto ao nível de atenção adequado, a plataforma evita hospitalizações desnecessárias de forma mensurável: são mais de 110 hospitalizações evitadas a cada 1.000 pacientes atendidos. Cada internação evitada representa não apenas uma redução imediata no sinistro, mas uma melhora estrutural no índice de sinistralidade do contrato ao longo do tempo.

A telemedicina como benefício corporativo vai além do acesso conveniente. Quando integrada a uma lógica de coordenação do cuidado, ela atua como filtro inteligente que protege o contrato coletivo dos eventos que mais pesam no denominador do cálculo de sinistralidade e que acabam determinando o percentual do próximo reajuste.

Controle da sinistralidade é uma decisão estratégica

O reajuste por sinistralidade não é apenas uma cláusula contratual, é um indicador da qualidade da gestão de saúde de um grupo. Operadoras que auxiliam seus contratantes a monitorar, entender e agir sobre os drivers de sinistralidade constroem relações comerciais mais sustentáveis e renováveis. Empresas que tratam a saúde do colaborador como investimento gerenciável, e não como custo fixo inevitável, têm mais condições de negociar e manter contratos equilibrados.

A redução da sinistralidade começa antes do diagnóstico caro, antes da internação, antes do procedimento de alta complexidade. Começa no primeiro atendimento — e na capacidade de direcioná-lo corretamente. Se sua operadora ou empresa quer entender como estruturar esse controle na prática, fale com a doc24 e conheça o impacto de uma triagem clínica estruturada nos índices que definem o próximo reajuste.