A sinistralidade é um dos indicadores mais críticos para a sustentabilidade de qualquer operadora ou seguradora de saúde. Quando esse índice sai do controle, o impacto é imediato: margens comprimidas, carteiras desequilibradas e pressão crescente sobre a precificação dos contratos coletivos. O problema é que grande parte das organizações ainda trata a sinistralidade como um dado a ser explicado e não como uma variável a ser gerenciada.

Neste artigo, você vai entender como calcular a sinistralidade de forma precisa, interpretar o resultado com profundidade e, principalmente, como transformar esse número em decisão operacional — com foco em como a atenção primária digital tem se consolidado como uma das principais alavancas para controle do índice em carteiras coletivas.

O que é sinistralidade e o que ela revela sobre sua carteira

A sinistralidade é o percentual da receita de mensalidades consumida pelo pagamento de despesas assistenciais — consultas, exames, internações, cirurgias e demais procedimentos utilizados pelos beneficiários. Para operadoras e seguradoras, ela responde a uma pergunta central: de cada real arrecadado com o contrato, quanto foi gasto para cobrir o uso dos serviços de saúde?

Esse índice é o termômetro do equilíbrio atuarial da carteira. Quando está controlado, indica que a precificação está adequada ao perfil de utilização dos beneficiários. Quando escapa, sinaliza descolamento entre o risco assumido e a receita gerada, o que, se não corrigido, leva à necessidade de reajustes expressivos, renegociação de contratos ou, nos casos mais graves, ao desequilíbrio operacional da carteira.

Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a sinistralidade do setor médico-hospitalar ficou em 81,1% no primeiro semestre de 2025, o menor índice registrado para esse período desde 2018, com exceção de 2020. Ainda assim, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) aponta que 44% das operadoras encerraram 2024 com prejuízo operacional. O índice médio do setor não reflete o que acontece dentro de cada carteira.

A fórmula do cálculo de sinistralidade (e como aplicá-la corretamente)

A equação é direta:

Sinistralidade (%) = (Despesas Assistenciais ÷ Receita de Mensalidades) × 100

As “despesas assistenciais” englobam todos os custos cobertos pelo plano: consultas médicas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias, terapias e outros procedimentos autorizados. A “receita de mensalidades” corresponde ao total dos prêmios recebidos no mesmo período, normalmente 12 meses.

Um ponto que costuma gerar distorções na análise: o cálculo pode ser feito por contrato individual (empresas de maior porte) ou por pool de risco (agrupamento de contratos menores em uma mesma base de cálculo). Nas carteiras com pool, a sinistralidade de um único evento de alto custo, uma internação prolongada em UTI, por exemplo, pode contaminar o índice de toda a base agrupada, gerando leituras que não refletem o comportamento real de cada contrato.

Simulações práticas: entendendo o número na prática

No cenário de equilíbrio, a operadora cobre despesas operacionais e mantém margem. No cenário de alerta, a probabilidade de reajuste técnico expressivo é alta. Segundo a consultoria Aon, os reajustes médios dos planos coletivos em 2025 chegaram a 21,8% para contratos com sinistralidade elevada. No terceiro cenário, a operadora financia a diferença, o que torna a continuidade do contrato inviável sem intervenção imediata.

O que pressiona a sinistralidade nas carteiras coletivas

Atribuir a sinistralidade alta exclusivamente ao “uso excessivo” dos beneficiários é um diagnóstico incompleto e perigoso, porque leva a respostas equivocadas. Na prática, o índice é multifatorial e responde a variáveis que nem sempre estão sob controle direto da operadora.

O perfil demográfico da carteira tem peso significativo: populações com maior concentração de beneficiários acima de 50 anos tendem a apresentar custos assistenciais estruturalmente mais elevados. A inflação médica é outro vetor, a VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares) costuma superar a inflação geral e pressiona as despesas independentemente do comportamento dos beneficiários. Novos tratamentos, tecnologias diagnósticas de alta complexidade e medicamentos biológicos ampliam esse efeito de forma consistente.

Há ainda o problema do uso inadequado da rede: acionamento de pronto-socorros para queixas que poderiam ser resolvidas em atenção primária, subutilização de canais preventivos e a ausência de programas de gestão de doenças crônicas. Esse padrão empurra o cuidado para as etapas mais caras da cadeia assistencial e é exatamente onde a atenção primária digital tem maior capacidade de intervenção.

Transparência regulatória: o que muda com a RN nº 507/2024

A partir de julho de 2025, a Resolução Normativa ANS nº 507/2024 passou a exigir a apresentação de relatórios trimestrais de transparência de sinistralidade. Para operadoras e seguradoras com processos de monitoramento maduros, a obrigatoriedade representa uma vantagem competitiva: quem já acompanha o índice em ciclos curtos consegue antecipar tendências e agir antes que o desequilíbrio se consolide.

O movimento regulatório também tem reflexos no contencioso. Em abril de 2024, a 3ª Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça), no julgamento do REsp 2.065.976/SP, estabeleceu que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado quando a operadora comprova, com extrato detalhado, a variação entre despesas assistenciais e receita. Isso reforça a necessidade de sistemas de apuração robustos, não apenas para justificar reajustes, mas para blindar a operadora de questionamentos judiciais.

Como transformar o índice em decisão operacional

Calcular a sinistralidade é o ponto de partida, não o destino. O valor do índice só gera valor quando é desdobrado em análises de perfil de utilização: quais procedimentos concentram maior custo, quais especialidades são mais acionadas, qual faixa etária pressiona mais a carteira e se há sazonalidade nos padrões de uso.

Com esse mapeamento, operadoras e seguradoras podem estruturar intervenções direcionadas, programas de gestão de crônicos, protocolos de uso racional da rede, incentivo à atenção primária e integração de canais digitais de saúde. A lógica é interceptar a demanda antes que ela chegue aos pontos de alto custo da cadeia assistencial. Saiba mais sobre como tecnologia e dados podem transformar a gestão hospitalar e a eficiência operacional das operadoras.

É nessa camada preventiva que a telemedicina tem demonstrado resultados concretos. Ao disponibilizar acesso imediato a consultas de baixa e média complexidade, ela redireciona demandas que antes chegavam ao pronto-socorro, reduzindo custos sem restringir o cuidado ao beneficiário. Entenda por que a telemedicina como benefício corporativo já está no radar das operadoras mais competitivas.

doc24: resolutividade que aparece na sinistralidade

Controlar a sinistralidade exige infraestrutura tecnológica capaz de atuar no momento em que o beneficiário decide como vai usar o plano. É nessa camada que a doc24 opera — com videoconsultas disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, integrando atenção primária digital ao modelo assistencial de operadoras e seguradoras.

Os números da própria doc24 traduzem esse impacto: são mais de 16 milhões de usuários atendidos, mais de 13 milhões de consultas realizadas e, o dado mais relevante para quem gerencia sinistralidade, mais de 94% dos atendimentos resolvidos sem necessidade de encaminhamento presencial imediato. Cada consulta resolvida remotamente é uma internação evitada, um pronto-socorro não acionado, um procedimento de alto custo que não entra na conta assistencial.

Para operadoras e seguradoras que buscam integrar atenção primária digital à sua estratégia de controle de sinistralidade, a doc24 oferece soluções escaláveis e mensuráveis. Fale com o time da doc24 e veja como isso se traduz em números para a sua carteira.

Conclusão: sinistralidade não se explica, se gerencia

A fórmula do cálculo de sinistralidade é simples. O desafio está em transformar o resultado em ação antes que ele vire reajuste, contencioso ou perda de contrato. Com a sinistralidade setorial em 81,1% no primeiro semestre de 2025 e quase metade das operadoras no vermelho, monitorar o índice trimestralmente deixou de ser diferencial, é o mínimo esperado.

As operadoras e seguradoras que saem na frente são as que fecham o ciclo: medem, interpretam, intervêm e mensuram o resultado da intervenção. E fazem isso com parceiros tecnológicos que entregam dados, não só atendimento.