A sinistralidade deixou de ser apenas um indicador contábil para se tornar um dos principais termômetros da sustentabilidade da saúde suplementar. Para as operadoras que gerenciam carteiras com dezenas de milhares de beneficiários, manter esse índice sob controle é uma questão estratégica que influencia diretamente preços, margens e a continuidade dos contratos. E os dados recentes mostram que o desafio é persistente: segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a sinistralidade do setor chegou a 89,2% em 2022, reflexo da demanda reprimida no pós-pandemia,e recuou de forma gradual nos anos seguintes, chegando a 86,8% em 2023, 83,4% em 2024 e 81,5% em 2025, ainda assim, acima da faixa de equilíbrio considerada sustentável.
A pressão vem de múltiplos vetores: envelhecimento das carteiras, baixa adesão a programas preventivos, crescimento das condições crônicas e, sobretudo, um padrão de uso de serviços que ainda trata o pronto-socorro como porta de entrada para qualquer tipo de queixa. Entender esse fenômeno é o que separa operadoras que constroem sustentabilidade de operadoras que convivem com reajustes recorrentes e margens em colapso.
O que é sinistralidade e como a ANS a calcula
A sinistralidade é o índice que expressa a relação entre as despesas assistenciais pagas pela operadora — consultas, exames, internações e procedimentos — e a receita arrecadada com as mensalidades dos beneficiários. Em termos práticos, uma sinistralidade de 82% significa que, para cada R$ 100 recebidos, R$ 82 vão para o pagamento de eventos assistenciais, restando apenas R$ 18 para cobrir despesas administrativas, investimentos tecnológicos e margem operacional.
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) considera sustentável uma faixa entre 70% e 80%. Acima desse patamar, a operadora começa a comprimir suas reservas e o contratante sente isso na renovação: reajustes acima de dois dígitos passam a ser uma consequência quase inevitável. A ANS monitora o indicador trimestralmente e o utiliza como base para avaliação de solvência de todas as operadoras registradas.
Por que a sinistralidade continua pressionando as operadoras
O primeiro fator é o uso desordenado do pronto-socorro: uma visita ao pronto atendimento com exames de imagem e medicação pode ultrapassar R$ 1.500, enquanto uma consulta eletiva dificilmente passa de R$ 300. Quando o beneficiário não tem para onde ir antes do PA, o custo do atendimento mais simples é multiplicado por cinco.
O segundo fator é a ausência de uma porta de entrada estruturada. Sem triagem, sem orientação e sem acesso imediato a um profissional de saúde, o caminho mais curto — recorrer diretamente ao pronto socorro — é sempre o mais caro. O terceiro é a baixa adesão a programas preventivos: doenças crônicas diagnosticadas tardiamente, como diabetes e hipertensão sem controle, são responsáveis por uma parcela desproporcional das internações evitáveis. A Pesquisa de Saúde Suplementar na Indústria, conduzida em 2024 pelo SESI, FIESP e Observatório Nacional da Indústria, revelou que 41% das indústrias brasileiras sequer adotam alguma estratégia para controlar a sinistralidade, o que mostra o quanto ainda há espaço para atuação estruturada.
Veja, a seguir, as cinco estratégias que operadoras estruturadas já vêm aplicando.
Estratégia 1: telemedicina como porta de entrada estruturada
A estratégia com maior impacto imediato na redução da sinistralidade é oferecer ao beneficiário um primeiro ponto de contato digital antes de qualquer ação presencial. Quando o acesso a uma consulta remota é fácil, rápido e disponível 24 horas, a tendência de buscar o pronto-socorro para queixas simples cai de forma expressiva.
A doc24 estrutura esse modelo para operadoras de saúde e resolve 94% dos atendimentos no próprio ambiente digital, sem necessidade de encaminhamento presencial. Em sua simulação de impacto operacional, a estimativa é de 108 atendimentos presenciais evitados a cada 1.000 beneficiários ativos, uma redução direta na pressão sobre a rede credenciada e sobre a sinistralidade da carteira. Saiba mais sobre como as operadoras estruturam esse modelo em eficiência operacional para operadoras.
Estratégia 2: gestão ativa de pacientes crônicos
Hipertensão, diabetes, doenças respiratórias e obesidade respondem por uma parcela desproporcional dos custos assistenciais em qualquer carteira. A gestão ativa de crônicos consiste em identificar esses pacientes precocemente, acompanhá-los de forma contínua e garantir que não interrompam o tratamento, antes que uma complicação se transforme em internação.
Operadoras que estruturam programas de coordenação clínica para crônicos reduzem internações evitáveis, diminuem a frequência de consultas de urgência e melhoram os desfechos de longo prazo. O acesso a uma equipe de saúde digital, com médicos e enfermeiros disponíveis para acompanhamento periódico, é o mecanismo central desse modelo e pode ser viabilizado integralmente via telemedicina.
Estratégia 3: medicina preventiva e programas de promoção à saúde
Programas de check-up periódico, campanhas de vacinação, controle de saúde mental e incentivo à atividade física atuam na base da pirâmide de custos. A lógica é direta: beneficiários mais saudáveis geram menos eventos assistenciais. Uma meta-análise publicada no periódico Health Affairs por pesquisadores da Harvard University identificou que programas de saúde preventiva bem estruturados podem reduzir custos médicos em cerca de US$ 3,27 para cada dólar investido, evidenciando o potencial financeiro de uma gestão centrada na prevenção.
O desafio está na execução: programas preventivos exigem engajamento real dos beneficiários, e o engajamento depende de facilidade de acesso. Plataformas digitais que integram orientação médica, saúde mental e acompanhamento de exames em um único ambiente apresentam adesão significativamente superior a modelos presenciais tradicionais. Entenda melhor como a tecnologia sustenta essa estratégia em Telemedicina: a revolução que está mudando a saúde.
Estratégia 4: triagem digital e regulação de acesso à rede
A regulação assistencial — o processo de direcionar o beneficiário para o serviço mais adequado antes que ele chegue ao PA — é uma das alavancas mais eficazes para controlar custos. A triagem digital cumpre esse papel ao classificar o nível de urgência da queixa com base em protocolos clínicos e indicar, com precisão, se o caso pode ser resolvido remotamente, se exige uma consulta eletiva ou se realmente demanda atendimento de urgência presencial.
Ao filtrar esse fluxo antes da chegada à rede física, a operadora reduz encaminhamentos desnecessários, diminui o custo médio por evento assistencial e melhora a experiência do beneficiário, que passa a receber respostas mais ágeis e orientações mais precisas sobre o próximo passo do seu cuidado.
Estratégia 5: gestão baseada em dados e análise preditiva
O quinto pilar é a inteligência sobre a carteira. Operadoras que monitoram indicadores como custo por beneficiário, frequência de uso, perfil de sinistros e padrões de acesso conseguem antecipar tendências e agir de forma proativa. A análise preditiva permite identificar grupos em risco antes que gerem eventos de alto custo, seja uma internação evitável, seja uma cirurgia que poderia ter sido prevenida com acompanhamento ambulatorial contínuo.
Plataformas de saúde digital que integram prontuário eletrônico, histórico de atendimentos e dados assistenciais em tempo real são a infraestrutura necessária para essa estratégia. Sem dados organizados e acessíveis, a gestão da sinistralidade é sempre reativa, e gestão reativa é, por definição, mais cara.
Conclusão
Reduzir a sinistralidade no plano de saúde não é resultado de uma ação isolada. É a consequência de um conjunto de estratégias coordenadas, da triagem digital à gestão de crônicos, da medicina preventiva à inteligência de dados, que, quando integradas, geram impacto real e mensurável na curva de custos da operadora. A telemedicina ocupa o centro desse ecossistema: ao funcionar como porta de entrada estruturada, ela resolve a maior parte dos atendimentos no digital, reduz a pressão sobre a rede presencial e entrega uma experiência de cuidado mais ágil ao beneficiário.
Se sua operadora ainda convive com índices acima da faixa de equilíbrio, o momento de estruturar essa transformação assistencial é agora. Fale com a doc24 e descubra como a telemedicina pode se tornar o principal instrumento de controle da sua sinistralidade.
